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届 出 書 |
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| 氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名） 印 | |
| （郵便番号 ）電話番号 | |
| 住所 | |
| 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条第1項の規定により、下記の通り届け出ます。 | |
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記 |
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| １．工事の概要 | |
| （１）工事の名称 | |
| （２）工事の場所 | |
| （３）工事の種類 | |
| 建築物に係る解体工事 建築物に係る新築又は増築の工事 | |
| 建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの | |
| 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等 | |
| （４）工事の規模 | |
| 建築物に係る工事 用途 、階数 、工事対象床面積 m2 | |
| 建築物に係る新築又は増築の工事 用途 、階数 、工事対象床面積 m2 | |
| 建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの | |
| 用途 、階数 、工事対象床面積 m2 | |
| 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等 請負代金 万円 | |
| （５）請負・自主施工の別 ： 請負 自主施工 | |
| ２．元請け業者（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要） | |
| （１）氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名） | |
| （郵便番号 ）電話番号 | |
| （２）住所 | |
| （３）許可番号（登録番号） | |
| 建設業者の場合 | |
| 建設業許可 大臣 知事 号 | |
| 解体工事業の場合 | |
| 解体工事業登録 知事 号 | |
| 技術管理者氏名 | |
| ３．対象建築工事の元請け業者から法第12条第1項の規定による説明を受けた年月日 | |
| （請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要） | |
| 平成 年 月 日 | |
| ４．分別解体等の計画等 | |
| ● 建築物等に係る解体工事については別表１ ● 建築物等に係る新築工事等については別表２ | |
| ● 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表３ | |
| ５．工程の概要 | |
| （できるだけ図面、表等を利用することとし、記載することが出来ない場合は、「別紙の通り」と記載し、別紙を添付すること。） | |
| 欄には、該当個所に「レ」を伏すこと。 | |
| ※受付番号 | |
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